Del Dott. Marco Piscopo

PREFAZIONE

Nel corso della mia carriera ho avuto la possibilità di trattare diversi casi di Full Arch a carico immediato che ho eseguito con differenti sistematiche implantari e diverse tecniche di splintaggio degli abutment. La mia prima esperienza è partita con dei provvisori rinforzati con fibra di vetro passando per le barre fuse,le cementate sino ad utilizzare la tecnica di splintaggio mediante sincristalizzazione. Questa tecnica prevede la combinazione di un impianto con una spira autofilettante  per di ottenere una buona stabilità primaria e un flat abutment in grado di vincere disparallelismi permettendo la passivazione della nostra barra provvisoria. La barra viene costruita splintando, mediante sincristallizzazione, i vari abutment con una barra in titanio. Ovviamente ci permette di ottenere un manufatto protesico provvisorio che verrà sostituito a osteointegrazione avvenuta con il lavoro definitivo cementato o avvitato a seconda del caso stesso. Ciò garantisce una soddisfazione e un confort estetico-funzionale al paziente permettendo in un secondo tempo la realizzazione protesica definitiva con i tempi consoni all’esecuzione.
La mia personale esperienza e la rivalutazione continua delle mie percentuali di successo mi ha portato riguardo alla tecnica a carico immediato a una maggiore  sicurezza e predicibilità rispetto alla tecnica sommersa dove la presenza della protesi mobile provvisoria ha talvolta compromesso  l’osteontegrazione degli impianti. Per questo motivo, e per preservare il più possibile i volumi ossei già esigui, talvolta mi sono spinto nel trattare anche casi più estremi acquisendo sempre ovviamente il consenso del paziente.In quest’articolo descriverò completamente un caso trattato con questa tecnica 

CASO

La paziente, 72 anni, si presenta alla mia osservazione in buono stato di salute generale ma  in una condizione igienico–parodontale molto grave. Dall’esame obiettivo e da una prima valutazione dell’ ortopantomografia si evince la presenza di gravi atrofie ossee e gengivali legate a una patologia parodontale mai trattata. Inoltre presenta un’ agenesia degli elementi laterali.  Si decide quindi di sottoporla a trattamento parodontale e riesaminarla con controlli trimestrali sino a quando non appare collaborante. (fig.2-3)

 

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Viene esaminata la successiva TC che mostra il reale e marcato grado di atrofia nonostante ciò la paziente non accetta di utilizzare una Protesi mobile intermedia ne di sottoporsi ad eventuali terapie chirurgiche rigenerative il che fa presupporre le sue aspettative di estetica. Dal lungo colloquio tenuto considerando e valutando i rischi le aspettative (Linea sorriso alta) si sceglie comunque di eseguire una metodica a carico immediato.  Dal notevole riassorbimento osseo verticale viene prevista la futura presenza di una flangia che rispristina esteticamente i volumi gengivali perduti e questo viene ovviamente comunicato alla paziente che accetta il compromesso estetico.

 

INTERVENTO e SINCRISTALLIZZAZIONE 

Fig.4

Fig.5

Fig.6
  • L’intervento inizia con la bonifica degli elementi dentari che presentano ovviamente una notevole mobilità (fig.4) Scelgo di eseguire un’ incisione con scollamento del lembo a spessore totale in quanto dalla TC si evidenzia la compromissione della corticale vestibolare, condizione essenziale, che non mi permette di eseguire una tecnica post-estrattiva . (fig.5)   
  • Dopo aver stabilito la validità e la posizione dei siti implantari nonché l’asse di inserimento mediante i pin di parallelismo effettuo una osteoplastica riduttiva per livellare la quota ossea. (fig.6)  
  • Eseguo quindi i passaggi chirurgici di fresa completando con l’inserimento di 6 impianti BANP IMPLANTS.(fig.6) Il passaggio succesivo consiste nell’ inserire i flat abutment bloccandoli con viti lunghe e nel successivo splintaggio mediante saldatura per sincristallizzazione. (fig.7-8) In questo modo riduciamo l’intensità delle forze a carico dei singoli impianti ampliando l’area di applicazione della forza.
  • Questa fase è molto importante e va eseguita senza creare trazioni agli abutment verificando successivamente la passivazione della barra stessa. Se la struttura ottenuta rimossa e rimontata risulta precisa e passiva si rilevano l’impronta di posizione con un portaimpronte forato.

 

Fig.7

Fig.8

 

SVILUPPO DEI MODELLI E VERIFICA BARRA

  • L’impronta viene sviluppata dal laboratorio con un gesso di precisione riproducendo i tessuti molli con un materiale siliconico.(fig.9-10) Questa fase viene eseguita dopo poche ore dall’intervento quindi rispettando i tempi  corretti di indurimento del gesso a 3 ore dalla presa dell’impronta abbiamo già ottenuto i nostri modelli.
  • Questa tecnica risulta a parere mio molto versatile oltre che precisa perché qualunque problematica in questa fase o successivamente ad una mancata osteointegrazione di uno dei nostri impianti può essere gestita separando e risaldando sulla barra di origine.
  • Fig.9

    Fig.10

    Fig.11

    Fig.12

    Fig.16

  • Inoltre i costi e i tempi sono relativamente bassi visto che si saltano fasi di laboratorio come modellazioni e fusioni a cera persa. Un ulteriore controllo alla stabilità e passivazione della barra viene fatto rimuovendo dai modelli la porzione siliconica che riproduce i tessuti. (fig.11-12)
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  •   Se non vi sono stati problemi e la barra risulta precisa a questo punto utilizzando 2 flat abutment in laboratorio viene costruito un vallo occlusale “avvitato” che nelle ore successive utilizzo per rilevare la dimensione verticale, avendo cura di rilevare quante più informazioni possibili. (fig.16)  (linea mediana, linea dei canini, linea del sorriso ).         
  • La velocità con la quale si arriva a rilevare la dimensione verticale con questa tecnica è a parere mio un altro punto di forza poiché il paziente privato degli elementi dentari e che subisce un intervento con i relativi postumi perde i riferimenti articolari  e posturali redendo molto più complicata questa rilevazione. Con questa metodica invece a 3 ore dall’intervento è possibile già rivedere il paziente.

 

MONTAGGIO E PROVA

  • La fase successiva prevede la rifinitura della barra in titanio e il  montaggio in laboratorio che viene preferito alla ceratura in quanto i tempi di posizionamento  del manufatto in prova non sono molto rapidi a causa de postumi dell’intervento e della presenza di più viti di serraggio. (fig.18-19). Con gli  elementi in resina può essere fatto un primo controllo articolare. 
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    Fig.18

    Fig.19

    Fig.20

    Fig.21

    Fig.22

  • Il manufatto in prova inserito a meno di 24 ore serve a verificare che tutto il lavoro e i parametri rilevati fino a questo punto siano corretti. (fig.20-21-22)  Anche perché la il provvisorio che otterremo dovrà permanere nel cavo orale per tutto il tempo della osteointegrazione (4-6 mesi in questo caso) senza poter essere modificato. Inoltre come descritto da numerosi autori oltre alla passivazione della barra rivestono un importante ruolo in queste realizzazioni a carico immediato anche il rispetto della dimensione verticale e il tipo di occlusione. Personalmente cerco sempre di ottenere Contatti simultanei bilaterali in occlusione centrica e funzione di gruppo in lateralità per ridurre le forze extra-assiali a carico degli impianti e ampliando l’area di scarico.

 

OPACIZZAZIONE BARRA  E ZEPPATURA PROVVISORIO   

  • Quando e se la prova soddisfa i parametri di estetica e funzione si può passare alla fase terminale di laboratorio che consiste nell’opacizzazione della barra di titanio e nella zeppatura mediante mascherine in silicone della resina acrilica. (fig.23-24)
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    Fig.23

    Fig.24

    Fig.26

    Fig.27

  • Qualora vi siano delle esigenze e delle richieste di estetica  i tempi ridotti permettono all’odontotecnico di lavorare maggiormente su forme colorazioni eseguendo flange in resina rosa o tagli di smalto . Queste possono sembrare superflue ma talvolta i nostri pazienti sono esigenti sin dal primo provvisorio. (fig.26-27)

 

CONSEGNA

  • Rimosse le viti di guarigione si effettua la consegna a 24/36h viene fatta avvitando le viti di serraggio con una chiave dinamometrica (25N/m). I fori passanti vengono sigillati con un composito. Quando il provvisorio è posizionato e serrato con i fori passanti chiusi eseguo un ulteriore controllo articolare per verificare che non vi siano state modifiche nel passaggio di zeppatura della resina. (fig.29-30)  
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    Fig.28

    Fig.29

    Fig.30

  • Il provvisorio da al paziente un buon confort e spesso questi tendono a rilassarsi dopo il primo o secondo mese dall’intervento pensando che il lavoro sia terminato, in realtà come dimostrano diversi studi proprio tra la 3a e la 6a settimana si avrebbe il periodo critico per la nostra osteo-integrazione. Il paziente va per questo motivo motivato e seguito relativamente alle norme igieniche da seguire per far si che si ottenga la guarigione ossea e dei tessuti molli. Gli va comunque sempre ricordato che quello che ha è un provvisorio e va trattato come tale.

CONCLUSIONI

  • Diversi autori hanno descritto negli anni come quella del carico protesico immediato sia una tecnica che permette di ottenere risultati assolutamente sovrapponibili al carico convenzionale. Il protocollo si basa sulla condivisione biomeccanica del carico su tutti i pilastri implantari al fine di ridurre l’Overloading grazie all’ampliamento della superficie di carico. Tuttavia se la tecnica ci consente di ottenere il consenso da parte del paziente non è scevra da rischi soprattutto perché i casi trattati sono sempre legati a situazioni scomode. In questo articolo ho appunto descritto uno dei casi più “a rischio” da me trattati proprio perché a mio avviso ottenendo il consenso del paziente e osservando scrupolosamente i fattori di Stabilità primaria ,Passivazione e Relazione centrica possiamo riabilitarlo nel massimo del confort e con una buona predicibilità. Inoltre sulla base delle esperienze personali posso affermare di essere molto più tranquillo nell’eseguire una tecnica a carico immediato rispetto alla tecnica implantare convenzionale dove il controllo della protesi mobile provvisoria sugli impianti risulta molto più problematico.

    Marco Piscopo
Prima
Prima
Dopo
Dopo

Bibliografia

  1. Ledermann PD, Schenk RK, Buser D. Long-lasting osseo-integration of immediate loaded bar connected TPS screws after 12 years of function: a histologic case report of a 95-year-old patient. Int J Periodontics Restorative Dent. Dec 1998;18(6):553-63
  2. Esposito M., Grusovin MG, Maghaireh H. Intervention for replacing missing teeth: different times for loading dental implants.  REV 2013 Mar 28;3 CD003808
  3. Lindebloom JA, Tjiook Y, Kroon FH. Immediate placement of implants in periapical infected sites: a prospective randomized study in 50 patients. Oral surg oral med oral path oral radiol endod 2006;101;705-710
  4. Chang SW, Shin S, Hong JR et al. Immediate implant placement into infected and non infected extraction sockets: a pilot study. Oral Surg oral Med oral pathol oral radiol endod 2009; 107:197-203
  5. Lazzara RJ. Immediate implant replacement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int.J.periodontics restorative advantages. Int.J. periodontics Restorative det. 1989;9:333-343

 

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